CANDIDIASIS
Cómo tratarla

ESTUDIO DE CANDIDIASIS EN EL LABORATORIO CLÍNICO

Cuando existe lesión visible, el examen directo permite establecer un diagnóstico presuntivo rápido, aunque no la especie infectante excepto en los casos de Cándida glabrata, donde la ausencia de pseudo micelio y su pequeño tamaño nos permitiría sospecharla. La visión directa puede realizarse en fresco con KOH al 40% en el caso de tratarse de muestras líquidas (preferiblemente tras concentración con centrifugación para aumentar la rentabilidad del examen directo)o podemos emplear tinciones (Gram, Giemsa, Wright, PAS, metenamina plata, o blanco de calcoflúor) para revelar la presencia fúngica. Cuando se trata de tejidos es necesario realizar cortes histológicos y tinciones adecuadas. Si bien el examen directo es rápido, cuando existen pocos elementos fúngicos puede ser negativo siendo más sensible y específico el cultivo.

1.- CULTIVO MICROBIOLÓGICO

Las levaduras del género Candida son poco exigentes, crecen con facilidad en 24-48 h a 35-37 °C en medios habituales como el agar dextrosado de Sabouraud con/sin cloranfenicol (Figura 1), sin embargo, el empleo en la actualidad de medios cromógenos diferenciales (Figura 2) permite detectar la existencia de infecciones causadas por varias especies de Candidae incluso hacer una presunción de especie, útil a la hora de implantar la terapia antifúngica inicial.

Figura 1. Cultivo mixto en agar de Sabouraud con dextrosa y cloranfenicol de Candida tropicalis y Candida parapsilosis

Figura 2. Cultivo de Candida tropicalis y Candida parapsilosis en CHROMagar Candida

Otra forma de probar que estamos ante una CI es el aislamiento de Cándida spp. en un hemocultivo coincidiendo con un cuadro clínico compatible. Sin embargo, aunque en los últimos años han mejorado las técnicas de hemocultivo para la detección de la candidemia, su sensibilidad se sitúa en torno al 40-60% para establecer el diagnóstico de candidiasis profunda.
Lo cierto es que existe una relación entre el número de tejidos profundos afectados por la infección y el nivel de fungemia, así por ejemplo en enfermos en los que solo hay afectación de un órgano la sensibilidad del hemocultivo es del 28% frente al 78% cuando existen más de tres sitios afectados.

Diagnóstico tradicional de la candidiasis invasora en la UCI Cuétara MS, et al.

Tipos de Cultivo Microbiológico

Según los síntomas manifestados por el paciente el laboratorio deberá obtener muestras de las distintas mucosas posiblemente afectadas, para evidenciar su presencia por cultivo e identificar de la/s especie/s causante/s. También se pueden realizar pruebas de resistencias a los distintos anti fúngicos.

• Cultivo de Exudado Vaginal. Deberá estudiarse también la flora comensal y otras posibles alteraciones de la mucosa vaginal, o presencia de leucorrea, evidenciadas por análisis microscópico de la muestra.



• Cultivo de Frotis Orofaringeo. Distintas localizaciones de la mucosa bucal: lengua, paladar, encías, faringe… pueden verse afectadas por la invasión por Cándidas, por lo que su investigación en estas puede revelar su presencia por recuperación en cultivo en medio específicos.



• Cultivo de Exudado Conjuntival. El examen oftalmológico es una herramienta importante para monitorizar a la población en riesgo de CI, pudiendo establecer el diagnóstico de diseminación tanto en pacientes con hemo cultivos negativos como con candidemias detectadas.



• Cultivo de Exudado Nasal. Si el paciente presenta secreción, o congestión nasal puede ser de interés el estudio microbiológico de este exudado.



• Cultivo de Heces: En este estudio se realiza El perfil analítico para la evaluación de la Disbiosis intestinal incluye la realización de cultivos microbiológicos específicos que permiten la determinación y sus proporciones de cada una de las especies que conforman la flora intestinal esto es, flora residente, flora pasajera y posible presencia de flora entero patógena. Asimismo se realiza un estudio micológico al objeto de evaluar la presencia de levaduras y mohos.

El estudio microbiológico tiene por objeto analizar la presencia de levaduras (diferentes especies del Género Candida) así como de mohos filamentosos, hialinos o dimórficos (Aspergillus sp. Mucor sp. Geotrichum sp.).
Las especies de levaduras más frecuentemente recuperadas en análisis de Disbiosis son las siguientes: Cándida albicans, Cándida tropicalis, Cándida glabrata, Cándida parapsilosis, Cándida krusei. en proporción menor C. guillermondii, C. inconspicua, C. lambica, C. rugosa, C. stellatoidea (Mouton, 2003).

2.- CUANTIFICACIÓN DE ARABINOSA EN ORINA.

La Arabinosa, azúcar de cinco carbonos con la función de aldehído llamada aldosa, suele encontrarse elevada en presencia de candidiasis intestinal. Se sospecha que el arabitol producido por las levaduras en el tracto gastrointestinal se absorbe en la circulación portal y luego se convierte en arabinosa por medio del hígado. Este azúcar, no se metaboliza endógenamente y se elimina por la orina, en consecuencia, niveles altos de arabinosa en orina, pueden ser un buen indicador de infecciones por cándidas.

Asimismo, niveles altos de Arabinosa se ha visto asociado a autismo en niños. Se sospecha que estos pacientes pueden presentar deficiencias de una o más enzimas que participan en el metabolismo de las pentosas. Del mismo modo, niveles elevados de Arabinosa ligada a proteínas en glicoproteínas de suero, han sido referidos en pacientes esquizofrénicos y en niños con trastornos de la conducta. La alteración de la función de las proteínas es otro de los mecanismos por medio de los cuáles la arabinosa puede afectar a procesos bioquímicos. Se han encontrado también niveles elevados de Arabinosa en muestras urinarias de mujeres con vulvovaginitis debido a cándidas.

3.- CUANTIFACIÓN DE ACIDO TARTÁRICO EN ORINA

El ácido tartárico es un análogo (una sustancia química muy parecida) del ácido málico. El ácido málico es un compuesto intermedio del ciclo de Krebs, un proceso bioquímico por el cual obtenemos energía de los alimentos. El ácido tartárico es conocido como inhibidor de una enzima del ciclo de Krebs llamada fumarasa que produce ácido málico a partir del ácido fumárico, por lo que presumiblemente el ácido tartárico es tóxico pues inhibe la producción bioquímica de un compuesto llamado ácido málico.

La presencia de acido tartárico en la orina ha sido relacionado con el autismo . La fuente de ácido tartárico es la levadura. Este compuesto forma una nata en el proceso de fermentación del vino y tiene que ser removida. El vino es agua azucarada fermentada en alcohol por levadura (Saccharomyces cerevisiae). El ser humano no produce esta sustancia.

Mejorías en niños con autismo comúnmente citadas por los padres después del tratamiento antimicótico incluyen: Disminución de la hiperactividad, aumento de contacto visual, aumento en la vocalización (mas palabras y mas uso de lenguaje), mejor patrón de sueño, mejor concentración, aumento de juego imaginativo, reducción de conductas estereotípicas, y mejor desempeño escolar. Dos niños tratados con terapia antimicótica, de sensibilización a alergias alimenticias, dieta sin gluten y caseína, se han recuperado completamente del autismo.

4.- ANÁLISIS SEROLÓGICOS
En suero, de detección de Anticuerpos anti-manano y antígenomanano

Interés clínico Las infecciones por Cándida son las infecciones fúngicas nosocomiales más importantes. Las formas invasivas representan las infecciones más graves con un índice de mortalidad que varía entre el 30 y el 70% en los pacientes inmuno deprimidos. Su diagnóstico es difícil de establecer por la baja especificidad de los síntomas clínicos y por la baja sensibilidad de los cultivos, a pesar de los reciente e importantes progresos realizados en este campo. Por tanto, hay que basarse en un conjunto de argumentos para sospechar que se trata de una candidiasis invasiva e instaurar el tratamiento adecuado. En este contexto, el diagnóstico de las candidiasis sistémicas debe asociar obligatoriamente las técnicas serológicas y los métodos micológicos directos. El estudio de antígenos circulantes en el suero se presenta como un medio para mejorar el diagnóstico de la infección, especialmente en pacientes inmuno deprimidos. Entre los antígenos de Cándida, el manano es un polisacárido que se une de forma no covalente a la pared y representa más del 7% del peso seco de C. albicans. Este antígeno aparece como uno de los principales marcadores de las candidiasis invasivas. Esta búsqueda del antígeno (PlateliaTM Cándida Ag, código 62798) debe estar asociado al estudio de los Ac circulantes (PlateliaTM Cándida Ab/Ac/Ak, código 62799). La asociación de estas dos pruebas mejora la precocidad y la sensibilidad del diagnóstico en el marco de un proceso diagnóstico completo que integra los datos clínicos, micológicos y los factores de riesgo intrínsecos e iatrogénicos. También se sitúa dentro de un sistema de vigilancia bioclínica de los pacientes y como ayuda en la decisión terapéutica.

Principio PlateliaTM Cándida Ag una técnica inmunoenzimática en un tiempo de tipo sándwich en microplaca, que permite la detección cuantitativa o cualitativa del antígeno circulante manano en sueros humanos.

Limitaciones Los puntos estándares utilizados para trazar la curva patrón no permiten una cuantificación exacta de las concentraciones superiores a 2,5 ng/ml. Para conocer con mayor exactitud la concentración de los sueros muy positivos, se debería repetir la prueba tras la dilución del suero a 1/5 en suero negativo (R3). Cualquier resultado positivo deberá compararse con los datos clínicos, biológicos y terapéuticos del paciente antes de establecer un diagnóstico definitivo de candidiasis invasiva e instaurar un tratamiento adaptado. Deberá efectuarse un seguimiento regular de la evolución de la antigenemia.

Levaduras y alergias alimentarias La levadura puede existir en dos formas: Una como célula singular flotante y otra como una colonia. Cuando la levadura forma colonias, aquellas sueltan enzimas, tales como fosforilasa y proteasa que rompen la pantalla del tracto intestinal para fijar la colonia de levadura a la capa intestinal. Las perforaciones o agujeros hechos por la levadura causan la condición que se llama el síndrome del intestino permeable. Es entonces cuando las moléculas grandes no digeridas de alimentos se absorben en la circulación sanguínea y pueden causar alergias a alimentos. Una vez el problema principal de levadura esté solucionado, las perforaciones en la capa se cicatrizan. Entonces menos alimentos no digeridos pasarán en la sangre y el número de alergias a alimentos disminuirá.

Recomendamos que uno haga la prueba de alergias a alimentos tres meses después que esté solucionado su problema de levaduras, cuya dieta ya supone suficientes restricciones, porque tendrá menos alimentos alergénicos y, por consecuencia, tendrá que excluir menos alimentos en la dieta.

5.- RECOMEDACIONES PARA LA TOMA DE MUESTRAS CLÍNICAS

• Muestras para cultivo: Toda muestra clínica para estudio microbiológico debe ser obtenía con la máxima asepsia y procesada lo antes posible por el laboratorio. Por ello, en los estudios extra hospitalarios, salvo en el caso de las muestras de orina que pueden ser obtenidas inmediatamente antes en el domicilio, el resto deberá ser obtenida por el microbiólogo en el laboratorio.



• Muestras de suero para detección de anticuerpos: Toda muestra obtenida por extracción sanguínea deberá ser obtenida en un centro autorizado, provisto de centrífuga y realizada por el especialista en análisis clínicos o en su defecto, por personal sanitario cualificado.



• Muestras de orina para estudio de metabolitos: Deberá obtenerse la primera orina de la mañana y ser entregada en el laboratorio a la mayor brevedad posible, protegida de la luz y del calor. ( No recomendable su envío por mensajería)